• Đời sống xã hội

Nâng cao chất lượng giám định bảo hiểm y tế - đảm bảo quyền lợi người bệnh

  • Nguồn: Báo Sóc Trăng
  • Thứ Hai, 03/12/2018 | 06:00

STO - Ðến thời điểm này, toàn tỉnh Sóc Trăng có khoảng 1.324.000 người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), đạt tỷ lệ bao phủ hơn 97% dân số (dân số điều tra theo hộ gia đình là 1.352.960 người), đạt 95% kế hoạch Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam giao (1.399.000 người).

Ðể quản lý khối lượng dữ liệu lớn về số lượng người tham gia BHYT với hơn 3 triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm và có xu hướng ngày càng tăng, đang là một thách thức lớn cho công tác giám định BHYT của ngành BHXH tỉnh. Để hiểu rõ hơn về những kết quả đạt được của công tác giám định BHYT từ đầu năm 2018 đến nay, phóng viên Báo Sóc Trăng đã có cuộc phỏng vấn ông Trần Văn Đàn - Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Sóc Trăng xung quanh vấn đề này. 

Phóng viên: Xin ông cho biết những kết quả đạt được của công tác giám định BHYT từ đầu năm 2018 đến nay?

Ông Trần Văn Đàn: Công tác giám định BHYT là biện pháp quan trọng bảo đảm việc sử dụng quỹ BHYT đúng mục đích, yêu cầu nên luôn được BHXH tỉnh chú trọng. Tính đến ngày 31-10-2018, cơ quan BHXH đã ký hợp đồng trực tiếp với 21 cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, trong đó có 1 phòng khám đa khoa khu vực và 111 trạm y tế xã, phường, thị trấn ký hợp đồng gián tiếp thông qua trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố.

Để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, ngành BHXH tỉnh đã cử đội ngũ giám định viên của BHXH tỉnh, BHXH huyện, thị xã, thành phố dự tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ về công tác giám định BHYT, cập nhật các chế độ, chính sách mới do BHXH Việt Nam tổ chức. Hiện nay, toàn ngành có 31 viên chức làm công tác giám định BHYT, trong đó có 3 bác sĩ, 1 dược sĩ đại học, 1 cử nhân dược, 2 dược sĩ trung học, 7 y sĩ. Ngành đã chỉ đạo các đơn vị trực thuộc tăng cường công tác giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, giám định theo chuyên đề, giám định tập trung tại cơ sở KCB có tăng chi phí bất thường; trong giám định thực hiện đúng nội dung và các bước theo Quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam hướng dẫn để quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, đúng mục đích.

Hiện nay, ở các cơ sở KCB lớn của tỉnh như: Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi và Trung tâm Y tế của 11 huyện, thị xã, thành phố trong tỉnh đều được bố trí cán bộ giám định viên thường trực để tư vấn, tuyên truyền, giải thích về chế độ, chính sách BHYT, giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB, đồng thời phối hợp với cơ sở KCB tổ chức giám định chặt chẽ chi phí KCB BHYT để chi phí bảo hiểm đến tận người bệnh và đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT. Vì vậy, người có BHYT đã yên tâm hơn khi ốm đau, bệnh tật; quyền lợi của người bệnh có BHYT ngày càng được đảm bảo và mở rộng... Với những đơn vị chưa bố trí được cán bộ giám định BHYT thường xuyên thì việc tiến hành giám định được thực hiện theo tháng, quý hoặc kiểm tra đột xuất.

Ông Trần Văn Đàn - Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh.

Song song đó, cán bộ giám định BHYT cũng tăng cường phối hợp kiểm tra các khoa, phòng, buồng bệnh trong giờ hành chính và đột xuất hoặc ngoài giờ hành chính nhằm phát hiện tình trạng lập hồ sơ bệnh án nhưng không có người bệnh nằm ở khoa (chỉ đến nhận thuốc, thực hiện dịch vụ kỹ thuật rồi về nhà). Hàng tuần, tổng hợp báo cáo tình hình KCB để kịp thời chỉ đạo đối với những cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường, vượt quỹ lớn. 

Từ đầu năm 2018 đến nay, 100% các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã được kết nối liên thông dữ liệu, trên 90% cơ sở KCB gửi dữ liệu đúng ngày, giúp việc giám định chi phí KCB BHYT thực hiện trên phần mềm tại tất cả các cơ sở KCB được thuận lợi hơn, độ chính xác cao hơn. BHXH tỉnh cũng tiến hành kiểm tra 10 cơ sở KCB BHYT; đồng thời, toàn tỉnh thực hiện giám định chi phí KCB BHYT cho trên 2 triệu lượt người bệnh KCB tại các cơ sở tại tỉnh với chi phí là 714.009 triệu đồng; 393.568 lượt KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh với chi phí là 422.238 triệu đồng.

Bên cạnh đó, chủ động kiểm tra, phân tích số liệu, so sánh dữ liệu để phát hiện tăng chi phí bất thường để có kế hoạch kiểm tra chấn chỉnh kịp thời; đồng thời làm việc cụ thể với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT để bàn giải pháp sử dụng kinh phí hiệu quả. Ngành BHXH cũng đã phối hợp với Sở Y tế thông báo giao dự toán kinh phí cho từng cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh trên cơ sở dự toán do Thủ tướng Chính phủ giao năm 2018 để nâng cao vai trò, trách nhiệm trong quản lý và sử dụng kinh phí có hiệu quả.

Với những cơ sở KCB có chi phí KCB vượt quỹ, vượt trần cao, ngành tiếp tục phối hợp Sở Y tế chỉ đạo, kiểm tra xác định nguyên nhân (khách quan, chủ quan) để có giải pháp cụ thể, tránh tình trạng lạm dụng quỹ KCB, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí không hợp lý. Đồng thời, bố trí cán bộ tham gia đầy đủ và có hiệu quả ở các khâu trong đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế với Sở Y tế, cơ sở KCB để chọn thuốc, vật tư y tế có giá cả hợp lý, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT; loại khỏi danh mục thuốc có hàm lượng lạ, dạng bào chế ít cạnh tranh có giá cao bất thường, giá cao hơn giá kê khai và kê khai lại…

Phóng viên: Xin ông cho biết những vấn đề thuận lợi và khó khăn trong công tác giám định BHYT thời gian qua là gì? 

Ông Trần Văn Đàn: Được sự quan tâm chỉ đạo của lãnh đạo BHXH Việt Nam, sự hỗ trợ chuyên môn nghiệp vụ của các ban nghiệp vụ thuộc BHXH Việt Nam cùng với phần mềm giám định BHYT từng bước được hoàn thiện, đã hỗ trợ tích cực cho công tác giám định BHYT của ngành BHXH tỉnh Sóc Trăng. Bên cạnh đó, công tác giám định BHYT tiếp tục được thực hiện chặt chẽ theo Luật BHYT; chi phí KCB cơ bản bảo đảm quyền lợi cho đối tượng có BHYT khi đi KCB. Các thủ tục trong KCB BHYT được đơn giản hóa, nhanh chóng, tiện lợi, dễ quản lý; trình độ chuyên môn nghiệp vụ của đội ngũ giám định viên từng bước được nâng lên. Công tác phối hợp giữa BHXH tỉnh và các cơ sở KCB được triển khai thường xuyên và chặt chẽ nhằm đảm bảo quyền lợi cho đối tượng có thẻ BHYT cũng như hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT trong KCB...

Tuy nhiên, trong công tác giám định vẫn còn nhiều khó khăn như: khối lượng hồ sơ giám định ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới. Hiện nay việc thông tuyến KCB BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB nhưng qua đó các cơ sở (ngoài tỉnh) cũng dễ lạm dụng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, chỉ định sàng lọc chưa cần thiết làm tăng chi phí KCB và rất khó kiểm soát; đội ngũ giám định viên có trình độ y dược còn hạn chế; công cụ giám định chưa đầy đủ, một số văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam chưa thống nhất, còn chồng chéo…

Phóng viên: Xin ông cho biết, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ thực hiện những giải pháp gì để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB?

Ông Trần Văn Đàn: Để công tác giám định BHYT phát huy tốt hiệu quả, thời gian tới, ngành BHXH tỉnh tập trung đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT như: tiếp tục thực hiện việc cập nhật danh mục vào hệ thống phần mềm chung cả nước; phối hợp với các cơ sở KCB đẩy mạnh thực hiện liên thông dữ liệu nhằm quản lý thông tuyến và kiểm soát bệnh nhân KCB nhiều lần trong ngày; tăng cường công tác giám định theo chuyên đề, giám định tập trung…

Tin rằng với việc chú trọng công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh, việc KCB cho người bệnh có thẻ BHYT sẽ được thực hiện đầy đủ, đúng quy trình, vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh, vừa hạn chế tình trạng vượt quỹ, vượt trần cao.

Phóng viên: Xin cảm ơn ông!

Chí Bảo (Thực hiện)

Bình Luận

Ý kiến bạn đọc
Tin cùng chuyên mục

Báo Sóc Trăng điện tử
Tổng Biên tập: Đỗ Tấn Hậu
Phó Tổng Biên tập: Nguyễn Thành Nam - Nguyễn Quí Đức - Lý Thành Hưng
Giấy phép xuất bản số: 45/GP-BTTTT do Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 23-01-2017. 
Tòa soạn: Số 02, Trần Văn Sắc, Phường 2, thành phố Sóc Trăng, tỉnh Sóc Trăng; 
Điện thoại: 0299 3 822499 - Fax: 0299 3 622049 
Email: baosoctrangdientu@gmail.com hoặc toasoanbaosoctrang@gmail.com
Báo Sóc Trăng giữ bản quyền nội dung trên website này

Tổng số lượt truy cập: