Sau hơn 1 năm triển khai giám định BHYT điện tử thí điểm tại cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Sóc Trăng đã giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT minh bạch và công khai, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân cũng như khắc phục tình trạng bệnh nhân lợi dụng việc thông tuyến để sử dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều nơi trong cùng một thời điểm. Phóng viên Báo Sóc Trăng đã có cuộc trao đổi với ông Trần Văn Đàn - Trưởng Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Sóc Trăng về vấn đề này. 

Phóng viên: Xin ông cho biết công tác triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT ở tỉnh Sóc Trăng như thế nào?

Ông Trần Văn Đàn: Thực hiện ý kiến chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về việc tin học hóa trong KCB BHYT; tin học hóa trong thực hiện giám định thanh toán chi phí KCB BHYT (Công văn số 8933/VPCP-KGVX, ngày 29-10-2015 và Công văn số 1710/VPCP-KGVX, ngày 16-3-2016 của Văn phòng Chính phủ); Kế hoạch số 266/KH-BYT, ngày 10-3-2017 của Bộ Y tế về triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2017; Công văn số 1637/BHXH-CSYT, ngày 6-5-2016 của BHXH Việt Nam về việc triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, từ ngày 7-6-2016, cơ quan BHXH và Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng đã phối hợp xây dựng kế hoạch triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT và đã tổ chức hội nghị triển khai đến 134/134 cơ sở KCB trên toàn tỉnh về những nội dung có liên quan ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí KCB, như: cập nhật danh mục dùng chung (dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế); triển khai phần mềm giám định; chuyển giao hướng dẫn phần mềm; kiểm tra, giám sát quá trình triển khai, vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT cho các cơ sở KCB và cơ quan BHXH huyện, thị xã, thành phố.

Phóng viên: Sau hơn 1 năm triển khai hoạt động hệ thống thông tin giám định BHYT ở tỉnh Sóc Trăng đã đạt được những kết quả cụ thể ra sao thưa ông?

Ông Trần Văn Đàn: Sau hơn 1 năm triển khai đã giúp cho công tác quản lý quỹ BHYT minh bạch và công khai, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân cũng như khắc phục tình trạng bệnh nhân lợi dụng việc thông tuyến để sử dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều nơi trong cùng một thời điểm. Từ khi dữ liệu của bệnh viện được đưa lên hệ thống thông tin dùng chung, việc giám định BHYT bước đầu đạt được những kết quả nhất định. Việc tích hợp chữ ký số vào quy trình gửi dữ liệu giám định sẽ giúp minh bạch hóa thông tin cũng như tài liệu được bảo mật an toàn. Với hệ thống giám định BHYT điện tử được kết nối trong toàn ngành y tế, việc thanh quyết toán BHYT của bệnh viện ngày nào sẽ được BHXH đối chiếu ngày đó, không để đến cuối tháng hay cuối quý như trước đây.

Điều này mang lại thuận lợi cho các bên khi tiền bảo hiểm được thanh toán nhanh chóng, giúp công tác quản lý bệnh viện công khai, tài chính rõ ràng hơn, khi triển khai kết nối hệ thống giám định BHYT điện tử, nhân viên BHXH sẽ tiết kiệm thời gian để tập trung cho công tác giám định chuyên sâu hơn, từ đó tăng số lượng hồ sơ giám định mỗi ngày, góp phần đảm bảo công tác giám định một cách rõ ràng, chính xác.

Hiện nay, BHXH tỉnh Sóc Trăng đã phối hợp với Công ty Viễn thông Sóc Trăng (VNPT) triển khai cho tất cả các cơ sở KCB phần mềm HIS (quản lý KCB), chuẩn hóa danh mục dùng chung cho tất cả cơ sở KCB. Hiện nay, 100% cơ sở KCB đã liên thông dữ liệu KCB đến hệ thống giám định BHYT và đã tiến hành giám định điện tử tại 134/134 cơ sở, tỷ lệ giám định khoảng 30% trên tổng số hồ sơ được liên thông trên hệ thống giám định.

Tuy nhiên, vẫn còn một vài cơ sở KCB sử dụng những phần mềm khác chưa được nâng cấp nên khi vận hành đưa vào hệ thống gặp nhiều lỗi. Khi các cơ sở KCB này chuyển sang sử dụng phần mềm HIS của VNPT thì vẫn còn gặp một số vướng mắc khi liên thông vào hệ thống giám định và đang được khắc phục dần, như: danh mục dùng chung, các biểu mẫu thống kê thanh toán…

Phóng viên: Ông có đánh giá gì về những ưu điểm và hạn chế trong thực hiện hệ thống thông tin giám định BHYT?

Ông Trần Văn Đàn: Hệ thống giám định BHYT là giải pháp tối ưu trong quản lý KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo nên sự thuận lợi, công khai, minh bạch về quản lý quỹ BHYT. Khi dữ liệu phát sinh được chuyển ngay lên cổng thông tin sẽ phát hiện nếu người bệnh đi KCB tại nhiều cơ sở KCB; thông tin thẻ BHYT và lịch sử KCB được tra cứu sẽ hạn chế được việc người bệnh đi KCB nhiều lần cùng tình trạng bệnh, kết quả giám định được chuyển về cơ sở KCB để biết và khắc phục. Đối với cơ quan BHXH, việc giám định điện tử sẽ tiết kiệm thời gian và công sức của giám định viên, đồng thời kiểm soát và thống kê chi phí KCB BHYT, như: phát hiện những con số bất thường về mức độ chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và tần suất KCB của người có thẻ BHYT, sai thông tin thẻ BHYT, sai mức hưởng, thanh toán trùng lắp; chỉ định DVKT, thuốc, vật tư y tế (VTYT) ngoài phạm vi hưởng BHYT; dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. Đáng chú ý, những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, kéo dài ngày điều trị, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng trình tự kỹ thuật, áp giá sai DVKT; chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc. 

Bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn một số hạn chế trong việc triển khai thực hiện hệ thống thông tin giám định BHYT. Đó là tại một số cơ sở KCB, việc liên thông dữ liệu sau khi kết thúc đợt điều trị chưa được cập nhật kịp thời nên việc kiểm tra danh sách người bệnh đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn; hệ thống giám định BHYT được tiếp nhận nhiều hồ sơ của nhiều cơ sở KCB liên thông nên đôi lúc việc chuyển dữ liệu qua hệ thống dễ bị tắt nghẽn.

Phóng viên: Ngành BHXH tỉnh Sóc Trăng có những đề xuất và giải pháp gì để công tác thực hiện hệ thống thông tin giám định BHYT đạt hiệu quả cao hơn trong thời gian tới?

Ông Trần Văn Đàn: Để công tác thực hiện hệ thống thông tin giám định BHYT ở tỉnh Sóc Trăng đạt hiệu quả cao hơn, trong thời gian tới, BHXH tỉnh Sóc Trăng tiếp tục tăng cường phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB để giải quyết kịp thời những vướng mắc trong quá trình thực hiện. Đồng thời, lãnh đạo cơ sở KCB phải thật sự vào cuộc, không phó mặc xem đây là công việc của bộ phận tin học bệnh viện thì việc triển khai mới đạt hiệu quả và BHXH Việt Nam cần phải nâng cấp, hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT kịp thời theo yêu cầu thực tế. 

Chí Bảo (Thực hiện)